W przemyśle kontroli jakości, błędy popełniane przez operatorów maszyn są często wyróżniane jako główne przyczyny problemów. Niemniej jednak, czy naprawdę rozumiemy, co kryje się za tym stwierdzeniem? W naszej firmie, specjalizującej się w kontroli jakości, dostrzegamy, że źródłem wielu pomyłek są nie tylko działania pojedynczych pracowników, lecz także zakłócenia w całym systemie pracy. Przeanalizowanie tego głębiej ujawnia, że błędy operatorów często wynikają z niedoskonałości w organizacji, projektowaniu stanowisk pracy oraz procedurach. Zapraszamy do lektury, aby poznać kompleksowy sposób podejścia do problemu czynnika ludzkiego i skutecznych metod minimalizowania błędów w procesach produkcyjnych.
Czym właściwie jest ten błąd ludzki? Z czym go można powiązać? No i czym jest ten czynnik ludzki? Najlepiej przedstawia to poniższy rysunek:
Błędy ludzkie nie powstają przy „człowieku” jako składowej czynnika ludzkiego w firmie, ale przy całym czynniku ludzkim determinującym ludzką niezawodność.
Innymi słowy, błąd ludzki to błąd całego systemu: Organizacja – Praca – Człowiek (czyli błąd całego czynnika ludzkiego). Błędem ludzkim nie jest błąd samego człowieka jako elementu tego systemu.
Zatem, czynnik ludzki to pewna niedoskonałość, czy też interakcja pomiędzy takimi elementami jak czynniki organizacyjne, czynniki związane ze stanowiskiem pracy oraz czynniki indywidualne. Cały ten zestaw wpływa na tak zwaną ludzką niezawodność, która w efekcie daje nam wynik zgodny z założeniami, bądź odbiegający od założeń, czyli błędny.
Obrazowo „ułomność” poszczególnych składowych pokazuje tak zwany model sera szwajcarskiego. Czym są dziury w poszczególnych plastrach sera? To nic innego jak nasze niedoskonałości, ułomności, błędne decyzje, niewłaściwe działania itd. To wszystko powoduje, że na ostatniej linii, człowiek, nasz operator, jest narażony na popełnianie błędów, które zwykle są „sumą”, a może nawet iloczynem niedoskonałości z dwóch poprzednich czynników, naszego zarządzania i projektowania, organizowania stanowiska pracy. Jeżeli człowiek popełnił błąd, to jest bardzo prawdopodobne, że w poprzednich dwóch plastrach sera, było bardzo dużo dziur i to je powinniśmy zidentyfikować i je usunąć, a nie obwiniać operatora, że zrobił coś źle. Zawsze zadajmy sobie pytanie, dlaczego daliśmy szanse operatorowi na popełnienie błędu. Moje ulubione stwierdzenie, które stosuję w sytuacji w której widzę, że zespół zaczyna brnąć w stronę błędu operatora.
Wyobraźmy sobie sytuację w której na dwóch stanowiskach bardzo blisko siebie położonych operator montuje niemalże identyczne klipy. Różnica między nimi to tylko jeden wymiar mniejszy o 1mm. Czy jeśli operator, który obsługuje te dwa stanowiska, zamontuje niewłaściwy klip, to naprawdę jest jego błąd? A może jednak dziury były w plastrze organizacja i stanowisko pracy?
Następnym razem, kiedy zobaczysz, że ktoś wpisał w wyniku analizy problemu przyczynę błąd operatora lub sam to zrobisz, pomyśl o składowych organizacja oraz stanowisko pracy, bo tam jest prawdziwe źródło problemów.
Podobnie jeśli usłyszysz lub sam powiesz, że przyczyną problemu jest czynnik ludzki, to przypomnij sobie, że czynnik ludzki to nie tylko człowiek, to nie tylko nasz operator, ale to też Ty, który odpowiadasz za organizację stanowiska pracy, a być może nawet zarządzasz większą bądź mniejszą częścią przedsiębiorstwa.
Autor tekstu: Miłosz Mróz – trener i konsultant SGP – Training & Consulting
